Instalacje sanitarne znajdujące się w pomieszczeniach służby zdrowia w przypadku braku nadzoru nad pracą tych instalacji i nieprzestrzegania procedur mogą stanowić poważne zagrożenie bakteriologiczne.
W szpitalach mamy do czynienia z różnymi instalacjami sanitarnymi: wody pitnej, wody technologicznej uzdatnionej, kanalizacji sanitarnej, kanalizacji technologicznej, kanalizacji deszczowej, centralnego ogrzewania, wentylacji grawitacyjnej, wentylacji mechanicznej, klimatyzacji, gazów medycznych, gazów technicznych – laboratoryjnych, gazu ziemnego.
Woda pitna i technologiczna (np. do dializ)
Jakość wody ma istotne znaczenie dla zagrożenia bakteryjnego. Głównym zagrożeniem są bakterie Legionella, które występują licznie w naszym najbliższym otoczeniu, znajdują się w wodach śródlądowych i morskich, instalacjach ciepłej i zimnej wody, zbiornikach wody, a także w glebie. Źródłem zakażenia pałeczkami Legionella w obiektach służby zdrowia mogą być: instalacje ciepłej wody, instalacje klimatyzacyjne, a także nawilżacze powietrza, baseny, sitka prysznicowe, zawory czerpalne, wieże chłodnicze, myjnie, turbiny dentystyczne, urządzenia do wspomagania oddychania, dializatory itp.
Kolonizacji bakterii sprzyja temperatura w zakresie 25-45°C (optymalna temperatura do ich rozwoju wynosi 38°C). Najlepszą metodą zapobiegania jest więc przeciwdziałanie dostaniu się bakterii do instalacji oraz powstaniu korzystnych warunków do utworzenia się biofilmu. Niezbędne jest utrzymanie w dobrym stanie technicznym i higienicznym instalacji wodociągowych. Właściwa dystrybucja, dezynfekcja i kontrola jakości wody pozwalają osiągnąć wysoki poziom zabezpieczenia instalacji. Zapobieganie zakażeniom powinno się odbywać na poszczególnych etapach. Na etapie projektowym systemów dystrybucji wody należy:
– nie dopuszczać, aby powstawały strefy bez przepływu wody i tzw. martwe strefy w zbiornikach,
– zapobiegać korozji i tworzeniu biofilmu,
– zwracać uwagę na to, aby instalacja była wykonana z materiałów niesprzyjających rozwojowi mikroorganizmów,
– pamiętać, aby instalacje wody ciepłej i zimnej były odpowiednio izolowane w celu zapewnienia odpowiedniej temperatury wody.
Na etapie eksploatacji należy okresowo usuwać z instalacji biofilm i pamiętać o jej okresowej dezynfekcji chemicznej lub fizycznej.
Problem znajduje również odzwierciedlenie w aktach prawnych: Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U. 2007 r. Nr 61, poz. 417). Wymagania mikrobiologiczne, jakim powinna odpowiadać ciepła woda: Legionella sp < 100 [jtk] w 100 ml objętości próbki. Obecność pałeczek Legionella sp. należy badać w ciepłej wodzie w budynkach zamieszkania zbiorowego i zakładach opieki zdrowotnej zamkniętej (od dnia 1 stycznia 2008 r.J. W zakładach opieki zdrowotnej zamkniętej na oddziałach, w których przebywają pacjenci o obniżonej odporności, w tym objęci leczeniem immunosupresyjnym, pałeczki Legionełła sp. powinny być nieobecne w próbce wody o objętości 1000 ml.
Fot. 1 Legionella pneumophila (fot. Wikipedia)
Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 17 lipca 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz.U. z 2015 r. poz. 1422)
§ 120.1. W budynkach, z wyjątkiem jednorodzinnych, zagrodowych i rekreacji i indywidualnej, w instalacji ciepłej wody powinien być zapewniony stały obieg wody, także na odcinkach przewodów o objętości wewnątrz przewodu powyżej 3 dm3 prowadzących do punktów czerpalnych. Instalacja wodociągowa ciepłej wody powinna umożliwiać uzyskanie w punktach czerpalnych wody o temperaturze nie niższej niż 55°C i nie wyższej niż 60°C.
Ust. 2a: Instalacja wodociągowa ciepłej wody powinna umożliwiać przeprowadzanie ciągłej lub okresowej dezynfekcji metodą chemiczną lub fizyczną (w tym okresowe stosowanie metody dezynfekcji cieplnej], bez obniżania trwałości instalacji i zastosowanych w niej wyrobów. Do przeprowadzenia dezynfekcji cieplnej niezbędne jest zapewnienie uzyskania w punktach czerpalnych temperatury wody nie niższej niż 70°C i nie wyższej niż 80°C.
Na rynku istnieje wiele firm specjalistycznych oferujących różne systemy dezynfekcji instalacji wodnych zarówno termicznej, jak i chemicznej. Instalacje wody technologicznej, np. do dializ, wymagają większego reżimu jakości wody i posiadają z reguły własną stację uzdatniania i dezynfekcji z ciągłą kontrolą jakości wody.
Woda do urządzeń dializatorów poddana musi być wstępnej obróbce obejmującej:
– filtr wstępny – mechaniczny o jakości filtracji co najmniej 30 gm,
– zmiękczanie dwukolumnowe pracujące w systemie naprzemiennym,
– filtr węglowy.
Takie przygotowanie wody jest niezbędne do odwróconej osmozy. W stacji dializ muszą się znajdować następujące urządzenia:
– filtr mechaniczny,
– zbiornik wody surowej,
– filtr piaskowy, filtr wstępny,
– stacja zmiękczania wody,
– filtr węglowy, filtr podwójny,
– centralny system odwróconej osmozy,
– dezynfekcja termiczna.
Technologia ta gwarantuje utrzymanie najwyższej czystości wody.
Rys. 1 Prawidłowo wypełniony wodą syfon gwarantujący nieprzedostawanie się zapachów i bakterii z instalacji kanalizacyjnej
Kanalizacja sanitarna i technologiczna
Kanalizacja sanitarna może również stanowić źródło zakażeń bakteryjnych, dlatego też należy przewidzieć możliwe zagrożenia już na etapie projektowym.
Należy bezwzględnie rozdzielić instalację kanalizacji z oddziałów ogólnych od oddziałów zakaźnych i o zwiększonym stopniu występowania bakterii. Instalacja odprowadzająca ścieki z oddziałów zakaźnych i o zwiększonym ryzyku występowania bakterii powinna przed włączeniem do kanalizacji sanitarnej ogólnej posiadać możliwość neutralizacji ścieków. Przepisy wydawane przez lokalne przedsiębiorstwa wodociągów i kanalizacji określają, jakim parametrom powinny odpowiadać ścieki wpuszczane do sieci kanalizacji miejskiej.
Na etapie eksploatacji należy przeprowadzać okresowe kontrole szczelności instalacji kanalizacyjnej i badania stopnia zanieczyszczenia ścieków, szczególnie należy okresowo badać stan techniczny i czyścić urządzenia neutralizujące ścieki. Rozszczelnienie instalacji kanalizacji np. z oddziałów zakaźnych grozi rozprzestrzenianiem bakterii i stanowi zagrożenie dla otoczenia, w którym nastąpiło.
Trzeba pamiętać również o sprawdzaniu, czy syfony w przyborach sanitarnych i kratkach ściekowych są zalane wodą.
W pomieszczeniach o zwiększonych wymogach czystości należy stosować kratki ściekowe hermetyczne, które oprócz zamknięcia wodnego są zamykane pokrywami hermetycznymi. Kanalizacja technologiczna wymaga indywidualnego systemu ochrony przed rozprzestrzenianiem się bakterii i zanieczyszczeń mogących doprowadzić do skażenia terenu. Podlega specjalnym wymogom, które powinny być uwzględnione już na etapie projektowania. Dla każdej takiej instalacji wymagana jest instrukcja eksploatacji i działań zapobiegawczych w przypadku wystąpienia awarii.
Rys. 2 Kratka ściekowa z pokrywą hermetyczną
Kanalizacja deszczowa
Instalacja kanalizacji deszczowej w zasadzie nie stanowi źródła zagrożenia bakteryjnego, jeśli oczywiście nie są do niej wprowadzane ścieki inne niż deszczowe. Natomiast zbiorniki retencyjne na wody deszczowe mogą stanowić źródło zakażeń bakterią Legionella.
Centralne ogrzewanie
Instalacja centralnego ogrzewania nie stanowi zagrożenia bakteryjnego, jeśli utrzymana będzie w czystości. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia grzejniki powinny być gładkie i umożliwiające utrzymanie ich w czystości.
Wentylacja grawitacyjna
Wentylacja grawitacyjna z reguły jest elementem konstrukcji budynku, działając na zasadzie wywiewu kanałami grawitacyjnymi zlokalizowanymi w kominach wentylacyjnych i nawiewu przez infiltrację, nawietrzaki podokienne lub otwarte drzwi i okna. Kanały wentylacji grawitacyjnej podlegają okresowym przeglądom kominiarskim. Wentylacji grawitacyjnej nie powinno się stosować w pomieszczeniach, w których istnieje zagrożenie bakteryjne i są one zabezpieczane na zasadzie różnicy ciśnień (systemem regulacji ciśnienia w poszczególnych pomieszczeniach). Generalnie wentylacji grawitacyjnej nie może być w pomieszczeniach, w których się znajduje instalacja wentylacji mechanicznej.
Rys. 3 Przykładowy układ przepływu powietrza w pomieszczeniach sali operacyjnej
Wentylacja mechaniczna i klimatyzacja
Podstawowymi parametrami zabezpieczającymi możliwość zakażenia bakteriologicznego poprzez przenoszenie bakterii w powietrzu są:
– jakość powietrza nawiewanego do pomieszczeń,
– system regulacji ciśnienia w poszczególnych pomieszczeniach.
Powietrze nawiewane do pomieszczeń
W zależności od przeznaczenia pomieszczenia stosowane są w systemie oczyszczania powietrza filtry. Z reguły w centralach wentylacyjnych znajduje się na wlocie do centrali filtr wstępny o symbolu EU4, na wylocie filtry od EU6 do EU11. Natomiast w pomieszczeniach o szczególnych wymaganiach aseptycznych w kratkach nawiewnych stosuje się filtry o symbolach od EU12 do EU16. Są to filtry, które nie przepuszczają bakterii i zanieczyszczeń prawie w 100 procentach (EU16).
Jednak jakość nawiewanego powietrza do pomieszczeń zależy również od czystości instalacji wentylacyjnej. Jak już wspomniano, bakterie Legionella mogą występować w instalacjach klimatyzacji i wszędzie tam gdzie występuje duża wilgotność w instalacji (nawilżanie). Dlatego też tak ważną sprawą jest okresowe czyszczenie i dezynfekcja instalacji wentylacji i klimatyzacji.
Wymagania dotyczące tej kwestii znalazły swoje odzwierciedlenie w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2012 r. poz. 739) w rozdziale 6:
§ 39.1. Instalacje i urządzenia wentylacji mechanicznej i klimatyzacji podlegają okresowemu przeglądowi, czyszczeniu lub dezynfekcji, lub wymianie elementów instalacji zgodnie z zaleceniami producenta, nie rzadziej niż co 12 miesięcy Jednak tam gdzie mogą wystąpić zagrożenia pałeczkami Legionella, badania czystości powietrza i dezynfekcja układu klimatyzacji powinny być wykonywane częściej, tak jak w przypadku ciepłej wody użytkowej.
Rys. 4 Przepływ powietrza w pomieszczeniach izolatki „brudnej”
Regulacja ciśnienia w pomieszczeniach
Regulacja ciśnienia powietrza w pomieszczeniach polega na stosowaniu wentylacji mechanicznej w odpowiednich proporcjach powietrza nawiewanego do wywiewanego.
– W przypadku takiej samej ilości powietrza nawiewanego i wywiewanego mamy układ zrównoważony. Tego typu układy się stosuje w pomieszczeniach ogólnego przeznaczenia.
– W przypadku większej ilości powietrza nawiewanego niż wywiewanego w pomieszczeniu występuje nadciśnienie. Takie rozwiązania stosuje się wszędzie tam, gdzie chcemy chronić pomieszczenie przed dostępem zanieczyszczeń i bakterii z pomieszczeń sąsiadujących. Dotyczy np. sal operacyjnych, zabiegowych, pomieszczeń receptury w aptekach, izolatek dla pacjentów o obniżonej odporności immunologicznej.
Jeśli ilość powietrza nawiewanego jest mniejsza niż wywiewanego, w pomieszczeniu występuje podciśnienie. Takie rozwiązania stosuje się we wszystkich pomieszczeniach tzw. brudnych, z których zanieczyszczenia i bakterie nie powinny się przedostawać do pomieszczeń sąsiednich. Do takich pomieszczeń należą strefy „brudne” pralni, sterylizacji, mycia narzędzi i wózków, izolatki dla pacjentów chorych na choroby zakaźne, gabinety zabiegowe septyczne itp. Wentylacja dla poszczególnych pomieszczeń powinna być okresowo sprawdzana w zakresie wydajności kratek nawiewnych i wywiewnych (bilansu powietrza w pomieszczeniu). Pozwoli to na ocenę, czy system ciśnień w pomieszczeniach jest zgodny z ich przeznaczeniem.
Fot. 2 Gniazda gazów medycznych wykonanych z miedzi Cu+
Gazy medyczne
Gazy medyczne jako wyrób medyczny podlegają rygorystycznym procedurom, które w zasadzie nie dopuszczają do takiej sytuacji, aby instalacje te mogły stanowić zagrożenie bakteryjne. Należy jednak zwrócić uwagę na lokalizację maszynowni próżni i maszynowni sprężonego powietrza medycznego. Pomieszczenie maszynowni próżni jest zdefiniowane jako „brudne”, natomiast maszynowni sprężonego powietrza medycznego jako „czyste”. Jeszcze w niektórych szpitalach pompy próżniowe i sprężarki sprężonego powietrza medycznego zlokalizowane są w jednym pomieszczeniu, stwarzając zagrożenie skażenia sprężonego powietrza medycznego bakteriami znajdującymi się w instalacji próżni (w przypadku jej rozszczelnienia).
W literaturze często się pojawia sformułowanie „powierzchnia bakteriostatyczna” – oznacza to w praktyce materiał powstrzymujący rozmnażanie bakterii. Jednym z podstawowych materiałów mających właściwości bakteriostatyczne jest bakteriobójcza miedź Cu+. Miedź i jej stopy jako jedyne metale uzyskały rejestr amerykańskiej Agencji Ochrony Środowiska EPA oraz państwowe oświadczenia zdrowotne w USA.
Stosowanie w instalacjach gazów medycznych bakteriobójczej miedzi Cu+ ma duży wpływ na utrzymanie czystości bakteriologicznej w leczeniu przy użyciu gazów medycznych.
Poniżej przykład zastosowania miedzi w tych instalacjach.
Gazy techniczne – laboratoryjne i gaz ziemny
Gazy techniczne laboratoryjne i gaz ziemny w zasadzie nie stanowią zagrożenia bakteryjnego. Jedynym zagrożeniem może być nieczyszczona instalacja przebiegająca przez pomieszczenia szpitalne.
Wnioski
Instalacje sanitarne znajdujące się w pomieszczeniach służby zdrowia, w przypadku stosowania się na etapie projektowym i eksploatacyjnym do obowiązujących przepisów i procedur, stanowią jeden z elementów zapobiegających zakażeniami bakteryjnymi. Jednak w przypadku braku nadzoru nad pracą tych instalacji i nieprzestrzeganiu procedur mogą stanowić duże zagrożenie bakteriologiczne.
Uwaga: Tekst oparty na artykule z monografii wydanej w 2016 r. przez Wielkopolską OIIB z okazji V Konferencji Budownictwo Szpitalne „Budownictwo szpitalne. Współczesne zagrożenia epidemiologiczne”.
mgr inż. Zenon Makowski inż. Kacper Makowski
Literatura
1. Wymagania mikrobiologiczne, jakim powinna odpowiadać ciepła woda,załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U. 2007 r Nr 61, poz. 417).
2. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 17 lipca 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz.U. z 2015 r poz. 1422).
3. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie. Na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, Nr 109, poz. 1157 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 5, poz. 42, Nr 100, poz.1085, Nr 110, poz. 1190, Nr 115, poz. 1229, Nr 129, poz. 1439 i Nr 154, poz. 1800 oraz z 2002 r. Nr 74, poz. 676) wraz z aktualizacją z dnia 17 lipca 2015 r (Dz.U. z 2015 r. poz.1422).
4. PN-73/B-03431 Wentylacja mechaniczna w budownictwie.
5. PN-B01706:1992 Instalacje wodociągowe – Wymagania w projektowaniu.
6. PN-B 01707:1992 Instalacje kanalizacyjne – Wymagania w projektowaniu.
7. PN-EN 12056-1:2002 Systemy kanalizacji grawitacyjnej wewnątrz budynków.
8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10 listopada 2006 r w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2006 r. Nr 213, poz. 1568).
9. PN-EN ISO 7396-1:2007 Systemy rurociągowe do gazów medycznych – Część 1: Systemy rurociągowe do sprężonych gazów medycznych i próżni.
10. Norma PN-EN ISO 13485:2005 Wyroby medyczne – Systemy zarządzania jakością – Wymagania dla celów przepisów prawnych.
11. Norma PN-EN ISO 13485:2005 Wyroby medyczne – Systemy zarządzania jakością – Wymagania dla celów przepisów prawnych.
