Modernizacja zabytkowych szpitali

Postęp w dziedzinie rozwoju medycyny i techniki powoduje konieczność ciągłego dostosowywania obiektów szpitalnych do nowych wymagań.

Doświadczenia w rozwoju szpitalnictwa, poczynając od rewolucji w nauce i technice przełomu XVIII i XIX w. do czasów współczesnych, wskazywały na konieczność modernizowania lub budowy nowych obiektów w odstępach kilkudziesięciu lat.

Postęp naukowo-techniczny spowodował potrzebę zmiany podejścia do procesu dostosowywania szpitali do aktualnych wymagań związanych ze standardami leczenia. Odtwarzanie zdegradowanej substancji budowlanej i technicznej nie wystarcza, aby budynek mógł sprostać wymaganiom nowych funkcji i wymogów technicznych. Postęp techniczny spowodował znaczne zmiany w strukturze zatrudnienia w szpitalu. Rozwój komunikacji samochodowej umożliwił outsourcing wielu funkcji szpitalnych. Obecnie niewiele szpitali posiada własne apteki produkujące leki, własne kuchnie przygotowujące posiłki dla chorych, własne sterylizacje narzędzi chirurgicznych, a także rozbudowane kotłownie. Robotyzacja wkracza do szpitali już od lat, usprawniając wiele procesów. Rozwój chirurgii małoinwazyjnej znacząco skrócił pobyt pacjentów w szpitalu. Jednocześnie wzrost wymagań socjalnych pacjentów zmienił standard pobytu w szpitalu. Jeszcze w końcu XX w. miejsce pobytu pacjenta znajdowało się w module hotelowym szpitala, obecnie zmierza się do outsourcingu tych usług.

Polecamy: Bariery architektoniczne w przychodniach i szpitalach. Czy jest szansa na lepszą dostępność?

Postęp w technice i medycynie powoduje, że modernizacje szpitali powinny być wykonywane w znacznie krótszych odstępach, bycie w zgodzie za zmieniającymi się warunkami wymaga ciągłego dostosowywania szpitala.

Projektowanie szpitali stało się trudnym wyzwaniem dla zespołów projektantów. Jak zaprojektować szpital, aby jego funkcjonalność jak najdłużej spełniała oczekiwania, a zarazem jak projektować szpital, aby proces modernizacji był łatwy, możliwy do wykonania bez przerywania procesu leczenia.

Projektanci i inwestorzy często się decydują na budowę nowego szpitala, obawiając się problemów, jakie przynieść może modernizacja zabytkowego. Decyzja o budowie nowego szpitala w związku z niedostosowaniem starego do nowych wymagań powinna być bardzo przemyślana.

W erze następujących po sobie szybkich zmian nowy szpital może wkrótce nie spełniać kolejnych wymagań technologicznych.

Spoglądając na osiągnięcia w architekturze szpitalnej, należy podkreślić, że modernizacje i rozbudowy szpitali, w tym szpitali o istotnych wartościach historycznych, stanowią na przykład w Niemczech połowę podejmowanych inwestycji w budownictwie szpitalnym ¹. Podobnie znacząca liczba inwestycji szpitalnych w Czechach to modernizacje istniejących szpitali, a nie budowa nowych. W Polsce również różnego rodzaju modernizacje stanowią większość podejmowanych inwestycji w infrastrukturę szpitali.

Proces podjęcia decyzji o modernizacji lub budowie nowego szpitala powinien brać pod uwagę koszty do poniesienia w obu rozpatrywanych przypadkach. Kalkulacja kosztów modernizacji lub budowy powinna ująć następujące koszty:

• zbudowania nowej infrastruktury technicznej dla szpitala (kanalizacja, woda, energia elektryczna etc.);
• dróg dojazdowych do szpitala i w obrębie szpitala;
• utylizacji lub innego wykorzystania byłego budynku szpitalnego.

Sytuacja się zmienia, jeśli decyzja o budowie lub modernizacji dotyczy szpitali mających historyczne wartości².

Decyzja o budowie nowego lub modernizacji starego szpitala o udokumentowanych historycznych wartościach wymaga szerszej analizy, w której należy wziąć pod uwagę niematerialne wartości, takie jak:

• wartość szpitala jako zabytku architektury, techniki medycznej czy świadectwo postępu w rozwoju medycyny;
• utrwalona wartość miejsca dla mieszkańców korzystających z opieki medycznej;
• ugruntowana marka usług medycznych budowana przez okres funkcjonowania szpitala.

Ocena wartości historycznych zabytkowego szpitala

Projekt modernizacji wymaga przeprowadzenia analizy wartości historycznej zespołu szpitalnego. Analiza powinna dać odpowiedź jakie elementy zespołu posiadają wartość i powinny być zachowane. Analizie należy poddać całe założenie włącznie z oceną wartości niematerialnych związanych z zespołem, a więc:

• układ przestrzenny zabudowy szpitalnej, w tym bryły budynków;
• zachowany układ zieleni;
• rozwiązania przestrzenne i funkcjonalne w obrębie budynku szpitalnego;
• formę i detale architektoniczne budynków szpitalnych;
• stosowane rozwiązania konstrukcyjne budynku szpitalnego;
• zachowane rozwiązania technologiczne i techniczne w zakresie: techniki medycznej, wyposażenia medycznego, wyposażenia niemedycznego infrastruktury technicznej szpitala;
• zachowaną historyczną zabudowę towarzyszącą zespołowi szpitalnemu;
• medyczne osiągnięcia realizowane w szpitalu;
• zasoby historycznej dokumentacji medycznej i technicznej oraz literatury związane z działalnością szpitala.

Analiza wartości historycznej zespołu szpitalnego powinna być wykonana niezależnie, czy zespół jest objęty ochroną prawną czy nie. Oczywiście przedmiotowa analiza jest łatwiejsza w przypadku obiektu już objętego ochroną. Niezależnie czy zespół jest prawnie chroniony czy nie, opisywana analiza powinna wykazać, że zespół szpitalny stanowi dobro, którego zachowanie leży w interesie społecznym.

Sporządzona analiza posłuży określeniu wartości zespołu, a także będzie podstawą do przyjęcia modelu modernizacji.

Program medyczny modernizowanego szpitala

Budowa lub modernizacja szpitala wymaga stworzenia szczegółowego programu medycznego (PM)³, jaki ma być realizowany po zakończeniu inwestycji. Przygotowując PM dla modernizowanego szpitala, należy opisać i poddać analizie do tej pory realizowany PM, a przede wszystkim na podstawie szerokich analiz określić:

• zmiany demograficzne i ich kierunki na kolejne lata;
• zmieniające się potrzeby pacjentów;
• skalę potrzeb medycznych społeczności objętej opieką medyczną przez modernizowany szpital;
• możliwe do uzyskania przychody z obecnej i planowanej działalności medycznej i ich relacje do planowanych kosztów;
• postęp w dziedzinie technologii medycznych;
• tendencje w rozwoju profilaktyki medycznej;
• zmiany w modelach finansowania usług medycznych;
• efektywności obecnej kadry medycznej oraz ocenę zmian na rynku pracy w kolejnych okresach;
• potrzeby przestrzenne planowanego przebiegu ciągów medycznych.

Efektem przeprowadzonych analiz powinno być ustalenie rodzaju i skali przyszłych usług medycznych modernizowanego szpitala.

Zebrane materiały posłużą opracowaniu szczegółowego PM dla szpitala przeznaczonego do modernizacji. Opracowany program powinien również wstępnie określić koszty przeprowadzenia modernizacji.

Możliwości adaptacji modernizowanego szpitala do potrzeb programu medycznego

Opisane analizy powinny pomóc w decyzji, ozy opracowany PM jest możliwy do realizacji przez adaptację istniejącego historycznego kompleksu szpitala, czy należy planować budowę nowego szpitala.

Najczęściej stosowanym kryterium decydującym o adaptacji lub budowie jest ocena kosztów planowanej modernizacji w zestawieniu z kosztami budowy nowego szpitala. W przypadku szpitala udowodnionej historycznej wartości należy w ocenie kosztowej wziąć pod uwagę wartość historycznego zespołu szpitala. W praktyce rzadko podejmuje się wyliczenie wartości zabytkowego szpitala. Jest to działanie trudne i brak jest uznanych powszechnie stosowanych metod wyceny wartości zabytku⁴.

Stosując jedynie porównanie kosztów remontu z kosztami budowy szpitala, otrzymać możemy często wynik sugerujący, że niższym kosztem będzie budowa szpitala, a nie modernizacja istniejącego. Oczywiście w analizie kosztowej należy również ująć wartość szpitala jako koniecznego do zachowania dzieła.

Wartość historyczna szpitala może mieć istotny wptyw na wynik analizy: czy budować, ozy modernizować szpital. Wiedza o wartości historycznej szpitala powinna się opierać na znajomości historii budowy szpitali oraz wpływu techniki technologii na architekturę szpitali. Model szpitala od średniowiecza do czasów współczesnych uległ wielu zmianom. Szpital od funkcji opieki nad chorymi, bezdomnymi i samotnymi stał się miejscem udzielania pomocy chorym, od zdiagnozowania przyczyn dolegliwości, do podjęcia procesu leczenia i opieki nad chorymi, w końcu do przywrócenia chorym zdatnośoi do samodzielnego funkcjonowania.

Proces zmian w modelu szpitala zapoczątkowany został osiągnięciami w rozwoju: nauk medycznych, technicznych i innych.

Działanie szpitala z przełomu XIX i XX w. obejmowało (rys. 1):

• opiekę (żywienie, opieka pielęgniarska),
• opiekę duchową,
• leczenie (farmakologia, chirurgia).

Rys. 1. Szpital z przełomu XIX i XX w. – schemat funkcjonalny drogi pacjenta

Działanie szpitala z przełomu XX i XXI w. obejmuje (rys. 2):

• diagnozowanie,
• leczenie (nowe specjalności medyczne),
• opiekę (opieka pielęgniarska, żywienie).

Rys. 2. Szpital z przełomu XX i XXI w. – schemat funkcjonalny

W wyniku rozwoju nauki i techniki pojawiło się wiele czynników mających wpływ na rozwój budownictwa szpitalnego. Najważniejsze z nich to: rozwój diagnostyki medycznej, rozwój medycyny zabiegowej, rozwój chirurgii małoinwazyjnej, rozwój farmakologii, eliminacja chorób zakaźnych, skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu.

W procesie zmian wiele z historycznych funkcji szpitala zostało ograniczone lub
przeniesione poza szpital. Proces ten uwolnił przestrzeń możliwą do adaptacji do nowych funkcji. Przestrzeń pobytu pacjenta uległa istotnym zmianom. Wieloosobowe pokoje podzielono na pokoje 1-, 2- i 3-osobowe, wyposażając je we własne węzły sanitarne. Nastąpiła znaczna poprawa warunków pobytu pacjentów w szpitalu. W ramach nowego modelu wyodrębniono przestrzeń: pacjenta, rodziny, personelu.

Rozwój motoryzacji pozwolił na outsourcing wielu szpitalnych funkcji:

• przygotowanie posiłków (kuchnia, stołówka),
• przygotowanie leków, apteka,
• pranie,
• utrzymanie czystości,
• badania laboratoryjne (laboratorium),
• sterylizacja narzędzi i materiałów medycznych.

Przeniesienie tych funkcji poza szpital uwolniło sporo powierzchni gotowej do zaadaptowania do nowych funkcji związanych z nowoczesnymi technologiami (różne rodzaje diagnostyki, rozbudowany blok operacyjny, przestrzeń intensywnego nadzoru nad chorym itp.).

W procesie adaptacji uwolniona przestrzeń nie zawsze wystarcza do pomieszczenia wszystkich niezbędnych funkcji wynikających z przyjętego nowego PM. Jeśli nowe funkcje nie zmieszczą się w historycznym szpitalu, możliwe jest dodanie powierzchni przez rozbudowę historycznego budynku lub budowę nowego obiektu powiązanego ze starym.

Przyjęcie optymalnej koncepcji modernizacji szpitala w ramach programu medycznego

Analizując przeprowadzone w ostatnich kilkunastu latach w Europie projekty modernizacji zabytkowych szpitali, można wyróżnić kilka głównych modeli prowadzenia prac dostosowujących historyczne budynki szpitala do nowych potrzeb i wymagań⁵.

1. Modernizacja zabytkowego szpitala bez istotnych zmian w przestrzenny układ budynków szpitalnych oraz ich wnętrz, odtworzenie substancji szpitala.

Modernizacja zmierza do odtworzenia zniszczonej substancji technicznej i budowlanej, do wymiany technicznych urządzeń na współczesne. Układ funkcjonalny wewnątrz budynku ulega niewielkim zmianom, główne zmiany dotyczą dostosowania do wymagań higienicznych, technicznych i związanych z ochroną przeciwpożarową (fot. 1).

Fot. 1. Budynek oddziału internistycznego, Lorry Hospital (1927 r.), w kompleksie Inselspital Universitätsspital w Bern, Szwajcaria (fot. P. Gerber, 2014 r.)

2. Modernizacja zabytkowgo szpitala bez zmian w rozmieszczeniu budynków szpitalnych z przeorganizowaniem i powiększeniem układów przestrzennych samych budynków.

W tym modelu można wyróżnić kilka stosowanych rozwiązań. Modernizacja przez powiększenie przestrzeni szpitalnej w wyniku:

• nadbudowy budynku szpitalnego,
• dobudowy potrzebnej przestrzeni do budynku szpitalnego.

Ten często spotykany model modernizacji jest trudny z punktu widzenia ochrony zabytku. Dobudowy i nadbudowy historycznej bryły budynku prowadzą często do zniszczenia lub
zniekształcenia pierwotnej formy. (fot. 2, 3, 4).

Fot. 2. Szpital EMC „Bukowiec” w Kowarach koło Jeleniej Góry, widok budynku w trakcie procesu
modernizacji przeprowadzonej w latach 2010–2014 (fot. P. Gerber, 2012 r.)

Fot. 3. Szpital EMC „Bukowiec” w Kowarach koło Jeleniej Góry, wnętrze dawnej kotłowni węglowej zaadaptowanej na część oddziału rehabilitacji (fot. M. Garbacz, 2015 r.)

Fot. 4. Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie, modernizacja i rozbudowa o blok operacyjny i sterylizację narzędzi chirurgicznych głównego budynku szpitala 2014–2017 (fot. P. Gerber, 2017 r.)

3. Modernizacja przez budowę nowej przestrzeni szpitalnej związanej z modernizowanym
szpitalem.
W tym modelu można wyróżnić:

• budowę nowych obiektów kompozycyjnie i funkcjonalnie powiązanych z przestrzenią zabytkowego szpitala (fot. 5);

Fot. 5. Halle Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost, historyczna część szpitala połączona osią kompozycyjną z nową znacznych rozmiarów częścią szpitala, modernizacja z 2008 r. (fot. P. Gerber, 2012 r.)

• budowę nowych obiektów niepowiązanych kompozycyjnie z historycznym założeniem szpitalnym (fot. 6).

Fot. 6. Cincinnati Children's Hospital, dobudowa nowych budynków szpitala bez związku z kompozycją szpitala historycznego (fot. P. Gerber, 2016 r.)

Ten model najczęściej stosowany jest przy znaczących rozbudowach, gdy historyczny szpital pozostaje niewielką częścią nowego założenia. Zabytkowy obiekt przejmuje wówczas funkcje uzupełniające (administracja, edukacja część socjalna dla personelu).

4. Modernizacja zabytkowego szpitala wykorzystująca jednocześnie wcześniejsze rozwiązania.

Wykorzystanie przy jednym projekcie dwóch lub trzech opisanych modeli zdarza się często, szczególnie przy projektach o dużej skali rozbudowy.

Przyjęcie konkretnego modelu modernizacji uzależnione jest od skali usług planowanych w PM. Znaczące zwiększenie i rozszerzenie zakresu usług medycznych świadczonych przez szpital wymagać będzie powiększenia powierzchni modernizowanego szpitala. Może się to odbyć przez rozbudowę szpitala, nadbudowę lub dodanie dodatkowej powierzchni w formie dobudowy, Takie podejście do modernizacji jest trudne i ryzykowne, może zaburzyć lub zniszczyć pierwotny plan historycznego budynku.

Budowa nowej niezbędnej części szpitala może się odbyć przez połączenie nowej struktury z zabytkowym budynkiem z zachowaniem pierwotnej kompozycji przestrzennej, a także z zachowaniem zbliżonej skali nowej i starej części.

Przy dużej rozbudowie historycznego szpitala stosowane są rozwiązania, w których zabytkowy szpital nie jest powiązany z kompozycją nowego założenia. Takie projekty najczęściej realizowane są przy znaczącym powiększeniu zakresu nowych funkcji szpitalnych wymagających stworzenia powierzchni znacznie większych od historycznego szpitala. Brak powiązań kompozycyjnych nie oznacza braku powiązań funkcjonalnych. Najczęściej funkcjonalność nowego zespołu ze starym szpitalem zapewnia podziemne skomunikowanie poszczególnych budynków.

Zobacz też: Rozbudowa i modernizacja szpitala w Pruszkowie

Modernizacja zabytkowych szpitali. Podsumowanie

Zasadność modernizacji szpitali o istotnych wartościach historycznych należy rozpatrywać, biorąc pod uwagę parametry stosowane przy wyliczaniu efektywności modernizacji typowej przestrzeni szpitalnej w połączeniu z wartością uzyskaną z zachowania obiektów o wartości historycznej i kulturowej.

Wartość uzyskana z zachowania obiektu historycznego jest trudna do oszacowania i wymaga indywidualnego podejścia do każdego z poddawanych modernizacji obiektów.

Modernizacja historycznych szpitali to kompromis między ochroną zabytkowej struktury, a obecnymi wymaganiami. Końcowym efektem modernizacji szpitala powinien być nowoczesny kompleks, w którym będzie nowocześnie realizowana usługa medyczna w historycznym wnętrzu.

dr inż. arch. Piotr Gerber
Katedra Historii Architektury Sztuki i Techniki
Wydział Architektury Politechnika Wrocławska

¹ P Meuser, Ch Schirmer, New Hospital Buildings in Germany, vol 1, DOM publishers 2006

² Wartość historyczna to zespół cech obiektu budowlanego szpitalnego, które świadczą o jego pochodzeniu, oryginalności, znaczeniu dla rozwoju: architektury, sztuki, techniki, medycyny etc Wartość historyczna ma wpływ na ocenę, czy zespół szpitalny stanowi dobro, którego zachowanie leży w interesie społecznym.

³ Plan medyczny to zasób informacji niezbędny do przygotowania projektów umożliwiających budowę lub modernizację szpitala. Powinien zawierać najważniejsze informacje umożliwiające zaprojektowanie lub modernizację szpitala, a także wdrożenie rozwiązań funkcjonalnych.

⁴ A. Pawlikowska-Piechotka, Walory artystyczne i kulturowe zabytków przy ich wycenie, „Ochrona Zabytków 2000", 53/3 (210).

⁵ P. Gerber, Ochrona i modernizacja zabytkowych szpitali, Oficyna Wydawnicza Politechniki Wrocławskiej, Wrocław 2019.