Wielka tragedia na małej budowie

W marcu 2004 r. zginęło trzech pracowników podczas prac przy budowie przepustu drogowego na niewielkiej rzeczce na Żuławach.
Na rzeczce Czarna Łacha koło Lędowa na Żuławach znajdował się stary czynny przepust drogowy, w pobliżu którego, w odległości około 17 m, postanowiono zbudować nową podobną budowlę inżynierską. Prace rozpoczęto w styczniu 2004 r., ale je przerwano i wznowiono w marcu.

Mur starego przepustu; widać wyraźne pęknięcia, w rogu widoczne paliki na palisady. Rysunki i zdjęcie: Henryk Batarowski

W pierwszym etapie robót należało zatrzymać przepływ wody w korycie rzeki pomiędzy starym a nowo budowanym przepustem. W tym celu należało postawić dwie grodze, jedną od strony wody górnej, na istniejącym starym przepuście drogowym, drugą od strony wody dolnej nowego przepustu. Prace przy budowie grodzy od strony wody górnej, przy starym przepuście, ukończono. Po zbudowaniu grodzy pomiędzy dwoma przepustami utworzyła się swego rodzaju niecka, częściowo wypełniona wodą. Do kontynuacji prac należało usunąć wodę i po całkowitym zamknięciu wody włączono pompy odwadniające. Mimo działania pomp na dnie rzeki utrzymywała się woda na poziomie 10 – 15 cm.
19 marca 2004 r. osoba pełniąca obowiązki kierownika budowy i posiadająca uprawnienia budowlane postanowiła wykonać prace mające na celu utwardzenie dna wokół rur przepustu stalowo-łukowego, zamontowanego w nowym przepuście drogowym. Prace te polegały na zbudowaniu czterech palisad z palików drewnianych o średnicy około 10 cm, na obwodzie prostokąta z każdej strony nowego przepustu.
W celu wyznaczenia obrysu przyszłego  obszaru utwardzenia dna w pierwszej fazie prac wbijano paliki palisady co 1 m. Po wykonaniu obrysu wbijano paliki tak, by tworzyły szczelną palisadę. W końcowym etapie należało umocnić dno poprzez wykonanie narzutu kamiennego na podsypce żwirowej we wnętrzu „obudowy”, wykonanej z czterech palisad na obwodzie prostokąta.
Wykonanie palisad, wyznaczających teren umocnienia dna, dokładnie określała dokumentacja projektowa. Szerokość prostokąta (wyznaczającego umocnienie dna) w poprzek koryta miała wynosić 3,0 m, a długość wzdłuż koryta – 4,5 m. Oznaczało to, że w samym środku koryta rzeki należało zbudować dwie palisady równoległe, odległe od siebie o 3,0 m, oraz dwie palisady w poprzek koryta rzeki w odległości 4,5 m jedna od drugiej, zarówno od strony dolnego biegu wody, jak i górnego.

Rys. 1. Po lewej stronie stary przepust; po prawej – nowy; na czerwono zaznaczono umiejscowienie palisady wg projektu; jak widać, wykonanie palisady zgodnie z projektem wymagało rozbiórki starego przepustu. Rysunki i zdjęcie: Henryk Batarowski

Na rys. 1 przedstawiamy umiejscowienie umocnień według projektu. Palisada zamykająca utwardzenie dna od strony wody górnej nowego przepustu wypada na jezdni, na koronie starego przepustu drogowego, a co za tym idzie – jej zbudowanie, w pełni bezpieczne i zgodne z dokumentacją projektową, było niemożliwe bez rozbiórki starego przepustu drogowego.
Kierownik budowy zbagatelizował ten warunek. Kierownik budowy postanowił „zracjonalizować” projekt. Zmienił szerokość i długość palisady, tak by ominąć w procesie technologicznym konieczność wcześniejszej rozbiórki ściany starego przepustu. Jak widać na rys. 2, paliki palisady od strony wody górnej (w poprzek rzeki) biegną przy murze starego przepustu. Szerokość umocnienia powiększona została do 7,8 m, a długość skrócona do 3,5 m, by nie wchodzić na teren, na którym znajdował się stary przepust. Drugie umocnienie, również na obrysie prostokąta, od strony wody dolnej nowego przepustu, ukończone wcześniej, też miało inne wymiary, niż przewidywał projekt. Jego wykonanie nie stanowiło zagrożenia dla pracowników, ponieważ było odległe od starej budowli. {mospagebreak}

Rys. 2. Zmiany wprowadzone samowolnie do projektu: ściana palisady z lewej strony nowego przepustu drogowego znalazła się w odległości 0,5 m przed murem starego przepustu, by uniknąć konieczności jego natychmiastowej rozbiórki. Rysunki i zdjęcie: Henryk Batarowski

Budowę drugiego prostokąta uszczelniającego rozpoczęto od palisady wszerz rzeki z lewej strony muru starego przepustu. Przypomnijmy – stary przepust był w złym stanie technicznym (fot.). Odległość wbijanych palików od niego wynosiła około 0,5 m. Zabrakło wyobraźni, że mur może runąć, tym bardziej że do wbijania palików wykorzystywano udarowy młot elektryczny, o masie bez narzędzi 22,4 kg i częstotliwości 22 uderzeń na sekundę. Drgania wywołane pracą młota spowodowały popękanie muru i zwalenie się na pracujących trzech pracowników: dwu z nich trzymało paliki, a trzeci obsługiwał młot. Ludzie zostali uderzeni masą ok. 3 t i utopieni w mule rzeczki.
Stary przepust drogowy w pierwotnym założeniu był prowizorką. Został wybudowany w latach 80. ubiegłego wieku w celu ułatwienia transportu materiałów i urządzeń podczas remontu umocnień wałów przeciwpowodziowych; nie został rozebrany i służył przez cały czas jako droga dojazdowa na pola. Nigdy nie był remontowany. Fakt, że była to prowizorka, powinien skłaniać do szczególnej ostrożności i zastanowienia się, dlaczego projekt nowej budowli zakładał takie a nie inne rozwiązania. Przepust był eksploatowany intensywnie podczas prac polowych i zbiorów, a także w czasie remontu umocnień przeciwpowodziowych przez blisko dwadzieścia lat. W przepuście drogowym były wbudowane 4 rury stalowe o średnicy 100 cm. Każda ze skrajnych rur była swego rodzaju punktem podparcia dźwigni, na końcu której była umocowana masa około 3 ton części przyczółka, wystającej poza owe rury. Brak jakichkolwiek stałych, mocnych i stabilnych podpór z lewej i prawej strony przyczółka od strony wody dolnej oraz powolne osiadanie gruntu spowodowały stopniowe pękanie muru w okolicach symetrii 2 skrajnych rur, co było widoczne gołym okiem.
Wizja lokalna, przeprowadzona przez inspektora pracy OIP w Gdańsku wykazała, że stary przepust nie miał barierek oznakowania nośności ani też znaku drogowego określającego dopuszczalną prędkość poruszających się po nim pojazdów. Oznacza to, że wszyscy uczestnicy procesu budowlanego oraz właściciel przepustu traktowali obiekt jako prowizorkę i kierownik budowy dobrze o tym wiedział. Podczas badań powypadkowych odkryto, że mur przyczółka postawiono na workach z piaskiem i rurach bez powiązania ściany ceglanej z podłożem, nawet bez zakotwienia.
W czasie organizacji stanowiska pracy z użyciem udarowego młota nie wzięto pod uwagę faktu, że prowizoryczna budowla stoi w wodzie, a właściwie w pulpie błotnej, po której doskonale przenoszą się drgania. Ponadto nie uwzględniono zjawiska nasiąkania gruntu wodą stojącą, znacznie większego niż przy wodzie płynącej. Grunt, na którym utrzymywał się mur, był rozwodniony, a konstrukcja niestabilna.
Przepust drogowy na niewielkiej rzeczce to jedna z najprostszych budowli hydrotechnicznych i zgodnie z logiką praca powinna przebiegać bezpiecznie. I tak by mogło być, gdyby: 

nie nastąpiło samowolne odstępstwo od projektu przy budowie utwardzania dna rzeki wokół rur przepustu stalowo-łukowego; zmiana spowodowała usytuowanie stanowiska pracy w miejscu niosącym zagrożenie, pod spękanym niezabezpieczonym murem na niestabilnym gruncie; 
pracownicy mieli odpowiednie przeszkolenie i byli świadomi zagrożeń; 
projektant miał nadzór autorski na placu budowy; 
w projekcie budowlano-wykonawczym był plan lub instrukcja bezpiecznej rozbiórki starego przepustu drogowego; w czasie robót utwardzania dna stary mur nie powinien już istnieć.

Nadinspektor pracy z Okręgowego Inspektoratu Pracy w Gdańsku stwierdził: główną przyczyną większości wypadków są zaniedbania wynikające z rutyny, braku wyobraźni i najzwyklejszego niechlujstwa.
Wanda Burakowska